فصل اول
کليات پژوهش
مقدمه
از گذشته ي دور”درد1″ به عنوان قسمتي از تجارب بشري قلمداد شده است که مي تواند جنبه محافظتي، تحريک کننده، و يا منهدم کننده داشته باشد و يا ما را از وجود تهديدي آشکار و يا پنهان براي بدن آگاه کند. درد يک مکانيسم دفاعي براي بدن است و وقتي بافتي دچار آسيب مي شود واکنش هاي ايجا د شده، موجب درد مي گردد.
“درد” ترکيب پيچيده اي از متغيرهاي فيزيولوژيکي، رواني اجتماعي و فرهنگي است روشهاي تسکين درد شامل استفاده از روش هاي دارويي و جراحي ونيز روش هاي رفتاري است.
بر اساس آمارهاي سازمان بهداشت جهاني 80 % از جمعيت کشورهاي جهان سوم، حتي به داروهاي اساسي خود نيز دسترسي ندارند يا به دليل بالا بودن قيمت داروها امکان خريد و استفاده از آن ها وجود ندارد. تسکين درد از طريق جراحي نيز ممکن است به يک نقص عضو هميشگي بيا نجامد. مسلم است چنانچه راههاي ساده تر و مقرون به صرفه تر و سالم تر براي تسکين درد در دسترس باشد قبول اين همه عوارض و هزينه منطقي نيست (مرادعليزاده، مهران، رسولزاده، شبان، 1385).
مفهوم خودکارآمدي2، ارتباط نزديکي با احساس کنترل داشتن بر محرک هاي آزاردهنده دارد. بر اساس تحقيقات به عمل آمده اين سازه، واسطه اي مهم در تغييرات درماني محسوب مي شود ) گچل3و ترک4، ترجمه اصغري مقدم 1381(.
به نظر مي رسد که ارزيابي روش هاي مقابله اي و اختلالات شخصيت هر دو داراي اهميت مي باشند. نکته تعجب آور در اين مورد آن است که تا به امروز، تقريباًهيچ مطالعه اي رابطه ي بين دو عامل مذکور را مستقيماً بررسي نکرده است . بنابراين مطالعات بيشتري لازم است تا نقص کنوني را از بين ببرد (گچل و ترک، ترجمه اصغري مقدم 1381(.
بنابر اين پژوهش حاضر، سعي در روشن تر ساختن ارتباطات و تعاملات بين مقوله هاي روان شناختي چون؛ خودکارآمدي و ويژگي هاي شخصيتي و تاثير آن بر دردمزمن دارد.
بيان مسئله
اصطلاح درد مزمن، براي توصيف درد مقاوم به درماني به کار برده مي شود که فراتر از دوره اي که براي بهبود آن انتظار مي رود طول کشيده است. درد مزمن و ناتواني هاي جسمي و روان شناختي همراه با آن، هزينه هاي چشمگيري را به منابع کشور تحميل مي کند. هزينه ي اقتصادي درد مزمن، به تنهايي از مجموع هزينه هاي ناشي از بيماري هاي قلبي، سرطان و ايدز بيشتر است )اصغري مقدم وگلک، 1384).
داروهاي مسکن اثرات جانبي زيادي بر جسم و روان بيماران دارند. مسکن ها علاوه بر خطر اعتياد و وابستگي دارويي، باعث افت فشارخون، تضعيف اعمال حياتي، خواب آلودگي، تهوع، استفراغ و حتي شوک مي شوند و ضمن وقت گير بودن به علت صرف وقت پرستاران، هزينه زيادي را بر سيستم بهداشتي و درماني تحميل مي کنند. مشکل ديگر کمبود دارو و ارتباط آن با مسايل اقتصادي است (مرادعليزاده و همکاران 1385).
يک مطالعه موردي که در آمريکا انجام شد نشان داد که چگونه راهبردهاي اختصاصي درمان شناختي ـ رفتاري مي تواند در دردهاي مزمن مفيد واقع شود. دراين مطالعه مشخص شد بهبود باورهاي خودکارآمدي باعث افزايش فعاليت، و باورهاي اجتناب از فعاليت با افزايش ناتواني همراه است(راندل5 ، داونپورت6، 2010).
“شخصيت” و”مقابله” در نظريه هاي روان پويايي معادل با مفهوم مکانيسم هاي دفاعي و همچنين ويژگي هاي ثابتي در نظر گرفته شده که به طور مداوم پاسخ هاي سازگارانه و ناسازگارانه ديکته شده، تحت تاثيرادراک فرداز رويدادهاست (کانر7 2007).
طبق ديدگاه رواني زيستي از درد مزمن و ناتواني، تجربه درد در نتيجه تعامل بين عوامل فيزيولوژيک، روان شناختي و اجتماعي است. دراين مقاله به شواهدي اشاره شده است دال بر اينکه ويژگي هاي شخصيتي به فرايند مزمن شدن درد از طريق افزايش آسيب پذيري فرد مضطرب و منزوي در پاسخ به تهديد فيزيکي کمک مي کند. و همچنين به شواهدي در نقش بالقوه سه عامل مؤثر در تاب آوري 8، شامل خوش بيني، اميد و خودکارآمدي که فرد را در برابر بازتاب هاي رفتاري ـ شناختي ناسازگارانه در درد حاد و مزمن دست يا فته است (پيترز9،ونکليف10، 2008).
در نتايج اين پژوهش به نقش کم رنگ تر ويژگي هاي شخصيتي نسبت به ساير عوامل روان شناختي و نياز به پژوهش هاي بيشتر در اين زمينه اشاره شده است. واينکه کمبود مستندات در اين مورد مي تواند ناشي از تعداداندک و ضعف تکنيکي در روند اجراي اين مطالعات باشد(پيترز11،ونکليف12، 2008).
مطالعات بسياري، رابطه بين راهبرهاي مقابله اي ناکافي ودرد مزمن را مورد بررسي قرار داده اند. اگرچه شواهدي وجود دارد که نشان مي دهد، وقتي بيماران روش هاي مقابله اي لازم را مي آموزند، توان مقابله اي مؤثرتري را با درد خود مي يابند، اما بيشتر اين مطالعات داراي ماهيت همبستگي هستند. از اين رو به نظر مي رسد که ارزيابي روش هاي مقابله اي و اختلالات شخصيت هر دو داراي اهميت مي باشند. نکته تعجب آور در اين مورد آن است که تا به امروز، تقريباً هيچ مطالعه اي رابطه بين دو عامل مذکور را مستقيماً بررسي نکرده است. بنابراين مطالعات بيشتري لازم است تا نقص کنوني را از بين ببرد ) گچل و ترک، 1996(.
به استناد پژوهش هاي صورت گرفته، هزينه ي اقتصادي هنگفت و شيوع گسترده درد مزمن و همچنين ناکارآمدي روش هاي درماني موجود، نقش ساير عوامل مؤثر در ابتلا و درمان درد مزمن، از جمله عوامل روان شناختي را برجسته تر مي سازد. با توجه به خلاء پژوهشي در اين خصوص، پژوهش حاضر بر آن است تا به بررسي همزمان ويژگي هاي شخصيتي و خودکارآمدي افراد مبتلا به درد مزمن بپردازد تا بدين وسيله، ميزان تاثير و سهم اين عوامل را در ابتلا به درد مزمن مورد مطالعه قرار دهد.
بامطالعه و تمرکز بيشتر در اين حيطه، شايد بتوان به روش هاي کاربردي و کم هزينه تري براي کمک به بيماران مبتلا به دردمزمن دست يافت.
اهميت و ضرورت مسئله
از آنجا که :
1.احتمال ابتلا به درد مزمن در هر زمان از طول زندگي فرد وجود دارد.
2.در حال حاضر در ميان بيماري ها بالاترين ميزان شيوع را دارد.
3.از طرفي مي تواند براي گروه پزشکي و گروه روان شناسي راهکارهاي مؤثرتري را از طريق تعامل با يکديگر در درمان اين بيماران فراهم آورد.
4.در پژوهش هاي پيشين، چه داخلي و چه خارجي، مؤلفه هاي شخصيتي وخودکارآمدي به طور همزمان در افراد مبتلا به درد مزمن مورد بررسي قرار نگرفته است.
اهداف پژوهش
هدف کلي
هدف اصلي اين پژوهش مقايسه اي است بين ويژگي هاي شخصيتي و احساس خودکارآمدي مقابله اي افراد مبتلا به دردهاي مزمن و افراد سالم.
اهداف جزئي
1. شناسايي تفاوت ويژگي هاي شخصيتي در افراد مبتلا به درد مزمن و سالم
2.شناسايي تفاوت مؤلفه هاي خودکارآمدي درمقابله با مشکلات درافراد مبتلا به درد مزمن و سالم
3. تعيين سهم مؤلفه هاي شخصيتي درابتلا به درد مزمن
4.تعيين سهم زيرمقياس هاي خودکارآمدي در ابتلا به درد مزمن
پرسش هاي پژوهش
1.آيا بين ميزان خودکارآمدي افراد مبتلا به درد مزمن و افراد سالم تفاوتي وجود دارد؟
2.آيا بين ويژگي هاي شخصيتي افراد مبتلا به درد مزمن و افراد سالم تفاوتي وجود دارد؟
3.هر کدام از مؤلفه هاي شخصيتي، چه سهمي از متغير درد مزمن را تبيين مي کند؟
4.هر کدام از زير مقياس هاي خودکارآمدي مقابله اي، چه سهمي از متغير درد مزمن را تبيين مي کند؟
فرضيه ها
1. بين مؤلفه هاي شخصيتي درافراد مبتلا به درد مزمن وافراد سالم تفاوت وجود دارد.
2. بين مؤلفه هاي خودکارآمدي مقابله اي درافراد مبتلا به درد مزمن وافراد سالم تفاوت وجود دارد.
3. هر کدام از مؤلفه هاي شخصيتي، سهمي از متغير درد مزمن را تبيين مي کند.
4. هر کدام از زير مقياس هاي خودکارآمدي مقابله اي، سهمي از متغير درد مزمن را تبيين مي کند.
متغيرهاي پژوهش
پنج عامل اصلي شخصيت ، شامل :
تعريف مفهومي روان نژندي: مؤثرترين قلمرو مقياس هاي شخصيت، تقابل سازگاري يا ثبات عاطفي، با نا سازگاري يا روان نژندي است. تمايل عمومي به تجربه ي عواطف منفي، چون ترس، غم، دستپاچگي، عصبانيت، احساس گناه و نفرت، مجموعه حيطه روان نژندي را تشکيل مي دهد. شايد عواطف شکننده مانع از سازگاري مي شود ( مک کري و کوستا، 1992).
تعريف عملياتي روان نژندي:افراد با نمره بالا در مقياس روان نژندي از زيرمقياس روان نژندي، بر اساس پرسشنامه پنج عاملي شخصيت (NEO-FFI)13، مستعد داشتن عقائد غيرمنطقي هستد و کمتر قادر به کنترل تکانش خود بوده و خيلي ضعيف تر از ديگران با استرس کنار مي آيند ( مک کري و کوستا، 1992).
افرادي که نمرات آن ها در روان نژندي پايين است داراي ثبات عاطفي بوده و معمولاً آرام و معتدل هستند ( مک کري و کوستا، 1992).
تعريف مفهومي برونگرايي: بيانگر رويکردي پرانرژي به جهان مادي واجتماعي در فرد مي باشد که ويژگي هايي چون مردم آميزي، فعال بودن، قاطعيت و جرأت را شامل مي شود. سازش پذيري نشانگر جهت گيري اجتماعي و جامعه پسند در مقابل نگرش خصمانه نسبت به ديگران مي باشد که ويژگي هايي چون نوع دوستي، خوش قلبي، اعتماد و فروتني را شامل مي شود( مک کري و کوستا، 1992).
تعريف عملياتي برونگرايي: به دست آوردن نمره بالا در زيرمقياس برونگرايي پرسشنامه پنج عاملي شخصيت (NEO-FFI ) ويژگي درونگرايي و کسب نمره پايين در اين زيرمقياس به منزله فقدان درونگرايي يا درونگرايي14در نظر گرفته مي شود( مک کري و کوستا، 1992).
تعريف مفهومي گشودگي به تجربه: به عنوان يک بعد اصلي شخصيت عناصري چون تصور فعال، احساس زيبا پسندي، توجه به احساسات دروني، تنوع طلبي، کنجکاوي ذهني و استقلال در قضاوت را در برمي گيرد. به عبارتي اشخاص منعطف هم در باره ي دنياي دروني هم در باره ي دنياي بيروني کنجکاو هستند و زندگي آن ها از لحاظ تجربه غني است. آن ها مايل به پذيرش عقايد جديد و ارزش هاي غيرمتعارف بوده و بيشتر و عميق تر از اشخاص غير منعطف هيجان هاي مثبت و منفي را تجربه مي کنند( مک کري و کوستا، 1992).
تعريف عملياتي گشودگي به تجربه : کسب امتياز بالا در زيرمقياس گشودگي به تجربه بر اساس پرسشنامه پنج عاملي شخصيت (NEO-FFI) بيانگر ويژگي گشودگي به تجربه است ( مک کري و کوستا، 1992).
تعريف مفهومي سازگاري (توافق): بعدي از تمايلات فردي است. يک فرد سازگار اساساً نوع دوست است. او نسبت به ديگران همدردي کرده و مشتاق است که کمک کند و باور دارد که ديگران نيز متقابلاً کمک کننده هستند. در مقابل فرد غير سازگار، ستيزه جو، خود مدار و شکاک نسبت به ديگران بوده و رقابت جو است تا همکاري کننده ( مک کري و کوستا، 1992).
تعريف عملياتي سازگاري (توافق): کسب امتياز بالا در زيرمقياس سازگاري بر اساس پرسشنامه پنج عاملي شخصيت (NEO-FFI) بيانگر ويژگي سازگاري است ( مک کري و کوستا، 1992).
تعريف مفهومي مسئوليت پذ يري و با وجدان بودن: ويا به عبارتي وظيفه شناسي توصيف کننده قدرت کنترل تکانه ها، به نحوي که جامعه مطلوب مي داند و تسهيل کننده رفتار تکليف محور و هدف محور است. وظيفه شناسي، ويژگي هايي چون تفکر قبل از عمل، به تأخير انداختن ارضاء خواسته ها، رعايت قوانين و هنجارها و سازماندهي و اولويت بندي تکاليف را در بر مي گيرد.
کنترل خود، همچنين مي تواند به مفهوم قدرت طرح ريزي خيلي فعال، سازمان دهي و انجام وظايف محوله به نحو مطلوب نيز باشد. تفاوت هاي فردي در اين موارد اساس با وجدان بودن است. فرد با وجدان هدفمند، با اراده ومصمم است (کوستا و مک کري ، 1992).
تعريف عملياتي مسئوليت پذ يري و با وجدان بودن: کسب امتياز بالا در زيرمقياس مسئوليت پذ يري و با وجدان بودن بر اساس پرسشنامه پنج عاملي شخصيت (NEO-FFI ) بيانگر ويژگي مسئوليت پذ يري و با وجدان بود نويا به عبارتي وظيفه شناسي است (کوستا و مک کري ، 1992).
تعريف مفهومي استفاده از راهکارهاي مقابله ي مسئله مدار: پاسخ هايي با تکيه بر حل مسئله در حين رويدادهاي پراسترس را شامل مي شود. و به مقابله اي بر مي گردد که بين قابل کنترل بودن موقعيت پراسترس وانتخاب راهبرد مقابله اي تناسب وجود داشته باشد( چسني15، نيلندز16،چمبرز17، تيلور18، فولکمن19،2006)
تعريف عملياتي استفاده از راهکارهاي مقابله ي مسئله مدار20: کسب حداقل 6 و حداکثر 60 امتياز در زيرمقياس عملياتي راهکارهاي مقابله ي مسئله مداراز مقياس خودکارآمدي مقابله اي مسئله مدارمي باشد (چسني و همکاران، 2006).
تعريف مفهومي متوقف ساختن افکار و هيجانات منفي21؛ وقتي يک فکر مزاحم و يا نگراني به ذهن مي رسد، افراد نمي توانند آن فکر يا نگراني رامتوقف و برطرف کنند؛ بنابراين کاري که عموماً افراد سعي مي کنند انجام دهند، کنترل کردن افکار مزاحم از طريق توقف آن است. توقف فکر فرايند برطرف کردن فکر به وسيله ي روش هاي هشيار و عمدي است (ريو جان مارشال-ترجمه يحيي سيد محمدي، 2005).
تعريف عملياتي متوقف ساختن افکار و هيجانات منفي: کسب حداقل 4 نمره و حداکثر 40 نمره در زيرمقياس متوقف ساختن افکار و هيجانات منفي، از مقياس خودکارآمدي مقابله اي (چسني و همکاران، 2006).
تعريف مفهومي کسب حمايت ازجانب دوستان وخانواده22؛ حمايت و توجه عاطفي ديگران، فشار رواني را تحمل پذيرتر مي سازد. مواجهه تک وتنها با رويدادهايي نظير طلاق، مرگ عزيزان يا بيماري سخت معمولاً آسيب بيشتري به شخص وارد مي کند. حمايت هاي دوستان وخانواده از راه هاي متعددي مي تواند صورت گيرد. وقتي صرفنظر از نوع مشکلات و مسائل شخصي، ديگران به او محبت مي کنند عزت نفس او را افزايش مي دهند. دادن اطلاعات و راهنمايي به شخص، و منحرف ساختن ذهن از نگراني ها يا فراهم آوردن کمک هاي مالي نيز از زمره ي اين حمايت هاست. اين حمايت ها موجب کاهش احساس درماندگي و تقويت اعتماد به توانايي حل و فصل مسئله است اتکينسون23،ترجمه براهني 1387).
تعريف عملياتي کسب حمايت ازجانب دوستان وخانواده: کسب حداقل 3 نمره و حداکثر30نمره در زيرمقياس کسب حمايت ازجانب دوستان وخانواده از مقياس خودکارآمدي مقابله اي (چسني و همکاران ، 2006).
تعريف مفهومي درد مزمن ؛ براي توصيف درد مقاوم به درماني به کار برده مي شود که فراتر از دوره اي که براي بهبود آن انتظار مي رود طول کشيده است.(اصغري مقدم و گلک،1384).
تعريف عملياتي درد مزمن : بر اساس تشخيص پزشکي از شروع درد بيش از 6 ماه گذشته باشد و در سه ماه گذشته هر روز يا تقريبا هر روز ادامه داشته باشد(اصغري مقدم و گلک،1384).
فصل دوم
پيشينه ي پژوهش
پيشينه ي پژوهش
مقدمه
انجمن جهاني مطالعه درد، يک تجربه ي حسي ناخوشايند همراه با آسيب واقعي يا بالقوه بافتي يا توصيف شده بر حسب چنين آسيبي را، “درد” معرفي کرده است. بر اساس اين تعريف ، درد همواره يک تجربه ذهني است.
تعريف درد مزمن ، به درد مقاوم به درماني اطلاق مي شود که فراتراز دوره اي که براي بهبودي آن انتظار مي رود، طول کشيده باشد. در بعضي از مطالعات، دردي که بيش از 1 ماه طول کشيده است را درد مزمن تلقي مي کنند. در صورتي که در بعضي مطالعات 3 ماه و در بعضي ديگر 6 ماه زمان را ملاک تشخيص درد مزمن در نظر گرفته اند. ميزان شيوع درد مزمن در جوامع غربي بين 40ـ7 درصد بوده است (اصغري مقدم و همکاران، 1383).
همچنين درد مزمن سالانه ميلياردها دلار از بودجه بهداشتي و درماني را به خود معطوف نموده است (رودي24، کابينسکي25، 1998).
درد و به ويژه درد مزمن، بر روابط خانوادگي، رضايت شغلي، وضعيت اقتصادي وفعاليت هاي اجتماعي و تفريحي تاثيرگذار است (چانگ يو26، لي27، وو28، وانگ29، 2010).
در يک مطالعه که در ايران صورت گرفته و نشان داده شده است که درد، با عملکرد شغلي ، ميزان خواب، ميزان مشارکت در روابط اجتماعي، رضايت از شغل، رضايت از ميزان درآمد و چگونگي ارتباط با همسر رابطه دارد. در گروهي از افراد درد به غيبت از کار و يا عملکرد شغلي ناکافي منجر مي شود(اصغري مقدم و همکاران، 1383).
درد مزمن، تنها يک علامت نيست و بيمار مبتلا به درد مزمن، بيماري نيست که فقط درد وي طولاني شده باشد.
امروزه تأکيد زيادي روي روش هاي غيردارويي تسکين درد که اصطلاحاً به آن ها روش هاي رفتاري مي گويند، شده است. روش هاي آرام سازي30، لمس درماني31 ، موسيقي درماني32،استفاده از گرما و سرما و از جمله اين روش ها، طب سوزني33 است. اين روش ها موجب استقلال بيمار شده و مي تواند توسط خود بيماران با ابزار ساده انجام گيرد. به علاوه با پذيرش آسان وهمکاري خوب از طرف همه بيماران همراه است همچنين عوارض و پيامدهاي منفي و نامطلوب مداخلات دارويي را نيز به همراه ندارد (مرادعليزاده و همکاران، 1385).
بيماران با درد مزمن معمولا داراي افسردگي، آشفتگي در روابط بين فردي، آشفتگي در خواب، خستگي و کاهش کارکردهاي فيزيکي و روان شناختي هستند. بخش معناداري از جمعيت مبتلا به درد مزمن از افسردگي، ناسازگاري، استرس هاي اجتماعي و خانوادگي رنج مي برند.
اگرچه هنوز شيوه ي اثر وعلت رابطه ي بين پريشاني هاي روان شناختي و درد مزمن به طورآشکار مشخص نيست؛ ليکن بررسي ها نشان مي دهد که در جمعيت مبتلا به درد مزمن به طورغيرمعمولي پريشاني هاي روان شناختي رواج دارد.
افسردگي، فقر، و عدم بهداشت رواني در محيط اجتماعي مي تواند در نتايج درمان هاي پزشکي مؤثر باشد. لذا در بيماراني که براي درمان هاي پزشکي انتخاب مي شوند ارزيابي متغيرهاي روان شناختي در درمان درد مزمن، بسيار مهم است. درد ممکن است منشأ جسمي يا ذهني،عضوي يا کارکردي و طبي يا رواني داشته باشد. درد مزمن معمولاً با افسردگي، فقر، محيط غيربهداشتي خانواده ارتباط دارد از اين رو مي تواند بر روي درمان هاي جسماني درد مزمن مؤثر باشد(ميرزماني، صفري، حلي ساز، سديدي،1386).
درد مزمن، بخش هاي گوناگون زندگي فرد را تحت تاثير قرار داده و الگوهاي شناختي رفتاري خاصي را پديد مي آورد. طبق نظرانجمن جهاني مطالعه درد، جهت تبيين درد، بايداز يک الگوي چند وجهي، يعني الگوي زيستي-رواني-اجتماعي بهره گرفت (اصغري مقدم و ناصر گلک، 1384).
لازم به ذکر است که تجربه تسلط بر انجام يک کار را مي توان از طريق تشويق بيماران به انجام وظايفي کوچکتر که به تدريج مشکل تر شده ويا به رفتار مورد نظر نزديک تر مي شوند، بدست آورد. بر اساس اين ديدگاه، رفتار هاي مقابله اي به عنوان رفتارهايي، مفهوم سازي مي گردند که با توجه به باور فرد مبني بر اينکه انتظارات موقعيتي از حد توانمندي هاي او فراتر نخواهند رفت، رخ مي دهند )گچل، ترک، 1996(.
عوامل روان شناختي مربوط به سازگاري با درد مزمن را مي توان به دو گروه عمده طبقه بندي کرد. گروهي از اين عوامل ک مي توانند باافزايش درد شوند شامل، مشکلات روان شناختي، ناتواني هاي فيزيکي که با فاجعه انگاري درد، اضطراب و ترس مرتبط با درد، درماندگي همراه شده اند و گروه ديگر شامل عواملي که موجب کاهش درد مي شوند مشکلات روان شناختي، ناتواني هاي فيزيکي که با خودکارآمدي، راهبردهاي مقابله با درد، آمادگي براي تغيير و پذيرش همراه شده اند را در بر مي گيرد(کيف34، رامبل35، اسکيپيو36، جيوردانا37، پري38، 2004).
در بيماراني که معتقدند درد آنها بي پايان است، مي توان انتظار داشت که در کاربرد راهبردهاي مقابله اي هدفمند دچار اشکال گردند، زيرا چهارچوب زماني درد آن ها مبهم است. در يک نمونه تصادفي از بيماران داراي سردرد، توانايي مقابله با درد هايي که از نظر زماني محدود تلقي شده بودند در مقايسه با دردهايي که به لحاظ زماني پايان ناپذير پنداشته شده بودند توانست به طور معني داري استفاده از مهارت هاي مقابله با درد را افزايش و سردرد و ميزان مصرف دارو را کاهش دهد (گچل و ترک، ترجمه اصغري مقدم 1381(.
در مطالعات نشان داده شده است عواملي چون، هيجان ها (به ويژه خشم،افسردگي واضطراب) بافت محيطي اجتماعي و فرهنگي، معناي درد براي فرد، شناخت هاي مرتبط با درد به همراه جنبه هاي زيست شناختي درد در فرايند سازگاري افراد با درد مزمن و چگونگي واکنش نشان دادن به آن ، نقش عمده اي دارد(اصغري مقدم و گلک، 1384).
وقتي مشخص مي شود که شخصي درد مزمن غير بدخيم دارد، هدف درمان لزوما متوقف کردن درد نيست بلکه به قول ويليامز39، کمک به بيمار براي کنترل و يا کنار آمدن با دردهايش است، اين بدين معنا نيست که به آنها بگوييم، کاري بيشتر از اين نميتوانيم انجام دهيم و آنها مجبورند که با آن درد زندگي کنند، بلکه موثرترين درمان براي اين گونه بيماران ايجاد تمايل براي رفتن به کلينيک هاي چند تخصصي درد است که تمام تجارب دردها در آنجا مورد توجه قرار گرفته و شيوه هاي درماني مثل تمرين ها و فعاليت هاي درجه بندي شده، کاهش دارو درماني، روش هاي شناختي و ادراکي و رفتاري بر روي آنان انجام مي شود(کروک40، ريدوت41، براون42، 1984) .
بيشترنتايج حاصل از مطالعات درد مزمن مبتني بر نمونه هاي انتخابي است؛ در مجموع بيماران مبتلا به درد مزمن مراجعه کننده به مراکز تخصصي و درمانگاه ها، نمي توانند معرف جامعه ي مبتلايان به درد مستمر و پايدار باشند. از اين رو، بسياري از پژوهش هاي تجربي و باليني، تنها شامل زير مجموعه بسيار کوچکي از مبتلايان به درد مزمن مي باشند. علاوه بر آن، متخصصان باليني که با بيماران مبتلا به درد مزمن کار مي کنند، ممکن است به سادگي از اين نکته غفلت ورزند که دنيا مملو از انسان هايي است که به بيماري هاي مرمن و درد مستمر مبتلا هستند؛ در حالي که شايد اکثر آن ها حتي رفتارهاي مبتني بر درد را از خود نشان ندهند. اين قبيل مبتلايان به درد مزمن به امور زندگي مثل کار کردن، عشق ورزيدن، پرورش فرزند و حتي بازي کردن مي پردازند، بدون اين که به گونه اي مرضي تسليم درد شوند. در اينجا بايد پرسيد چه چيزي باعث به وجود آمدن اين تفاوت ها بين گروه تحمل کنندگان خاموش درد، يا سازگاران انطباقي و آن هايي که به بيماران يا قربانيان درد مزمن تبديل مي شوند، مي گردد (گچل و ترک، ترجمه اصغري مقدم 1381(.
خودکارآمدي، باورهاي شخص در مورد توانايي کنارآمدن با موقعيت هاي متفاوت است. به عبارت ديگر، احساس خودکارآمدي، توانايي زاينده اي است که به موجب آن فرد، روش هايي را براي تبديل کردن توانايي هاي شخصي به عملکرد ثمربخش ابداع مي کند. خودکارايي، ارتباط بسيار مهمي با وضعيت روان شناختي فرد دارد ( مارشال ريو43،ترجمه يحيي سيد محمدي 1388).
باورهاي خودكارآمدي بر طرز تفكر افراد ، چگونگي رويارويي با مشكلات،سلامت هيجاني، تصميم گيري، مقابله با استرس و افسردگي تأثير مي گذارد (بندورا ولاکي44، 2003)
ادراك خودكارآمدي يك ساز و كار شناختي است كه توانايي كنترل موارد ترسناك را در شخص ايجاد مي كند و او را قادر به رويارويي با مشكلات مي سازد . درك توانايي باعث مي شود كه شخص رفتارهايي را از خود دور كند.افرادي كه داراي احساس خودكارآمدي واضح، خوب تعريف شده، هماهنگ و تقريباً باثبات هستنداز سلامت بيشتري برخوردارند.اين افراد به ديدگاهي روشن در مورد خودرسيده اندو كمتر تحت تأثير وقايع روزانه وارزيابيهاي اين وقايع قرار مي گيرند(بندورا، 1997)
حداقل چهار فرايند روان شناختي را مي توان بر شمرد که مسئول مکانيسم هايي که روابط موجود بين خودکارآمدي و برآيندهاي رفتاري را تبيين مي کنند، هستند.
1. از آنجائيکه احساس خودکارآمدي بالا باعث کاهش اضطراب و برانگيختگي فيزيولوژيک همراه با آن مي گردد، ممکن است فرد با اين احساس که انجام فعاليت با رنج جسماني بالقوه کمتري همراه خواهد بود، به طرف انجام آن فعاليت تشويق شود.
2. فرد کارآمد مي تواند به طور ارادي توجه خود را از احساسات فيزيولوژيک که به طور بالقوه براي او تهديد کننده هستد، منفک سازد.
3. فرد کارآمد احساسات جسماني را درک مي کند و به واسطه آن پريشان مي گردد، اما به سادگي مي تواند در قبال آن پايداري ورزد.
4.احساسات جسماني نه ناديده انگاشته مي شود ونه الزاماً پريشاني ايجاد مي کنند، بلکه به عبارتي به طور نسبتاًارادي مورد قبول واقع مي شود (گچل و ترک، ترجمه اصغري مقدم 1381(.
در يک تحقيق نشان داده شده است که, براي بهبود کيفيت زندگي بيماراني که دچار تروماي شلاقي45 ودرد مزمن بوده اند, خودکارآمدي بسيار مهم بوده و اين مطالعه، هدف قرار دادن خودکارآمدي را در بهبود کيفيت زندگي اين افراد، بسيار حائز اهميت مي داند (کال46، 2009).
خود کار آمدي يا خودکارايي ، به معناي يک مکانيسم شناختي است که بر پايه انتظارات وعقايد فرد در مورد توانايي انجام کارهاي مورد نياز براي ايجاد يک اثر است. احساس کارايي، تعادل انگيزشي بين ميل به سعي کردن از يک سو واضظراب ترديد و اجتناب از سوي ديگر را پيش بيني مي کند.
باورهاي خودکارآمدي يک وضعيت عام نيست. سطح بالايي از کارآمدي در يک زمينه ضرورتاً با سطح بالاي خودکارآمدي در زمينه هاي ديگر همبستگي ندارد (پيترز، و همکاران 2006)
به نظر مي رسد که اسردگي و راهبردهاي مقابله با درد نيز مي تواننددر ادراک محرک هاي مضر و پاسخ به درد مزمن ميانجيگري کنند و بر ناتواني جسمي تاثير گذارند (کئو47، مک کراکن48، اکلستون،49 2006).
شواهد هماهنگي که از پژوهش هاي آزمايشگاهي به دست آمده است، نشان مي دهد که احساس خودکارآمدي به مثابه يک عامل شناختي مهم در کنترل درد، در عملکردهاي روان شناختي انطباقي، در ناتواني، در آسيب ديدگي و در برآيند درمان عمل مي کند (گچل و ترک، ترجمه اصغري مقدم 1381(.
همچنين در تحقيقي که براي مبتلايان به درد ناحيه فک انجام شد و از پرسشنامه ي خودکارآمدي درد و پرسشنامه ترس از درد استفاده شده بود، مشخص شد که عوامل روان شناختي، نقش و اثر مهمي براي ارتباط بين درد و فعاليت حرکتي فک دارند و در افرادي که داراي خودکارآمدي بيشتري مي باشند ميزان فعاليت فک بيشتر و درد آن کمتر است (برانديني 50- بنسون51 -نيکلاس52 -موري53 – پک54، 2011 ).
در نروژ، هنگام بررسي بيماران دچار درد مزمن ناشي از اختلالات اسکلتي-عضلاني ميزان خودکارآمدي سنجيده شد. نتايج حاکي از افزايش درد به هنگام فعاليت در 69% از بيماران بود. نکته مهم، خودکارآمدي پايين اين بيماران بود و در نهايت از بررسي آماري مطالعه، چنين نتيجه گيري شد که ترس از حرکت و خودکارآمدي پايين، باعث افزايش درد در هنگام فعاليت، حتي در غياب استرس هاي روان شناختي مي شود(دامسگارد55، ترين56، آنکه57، فورس58، روئ59 ، 2010).
در مطالعه ي ديگري که براي بيماران مبتلا به درد مزمن ناشي از آسيب هاي ستون فقرات انجام شد نشان دادند که، متغيرهاي روان شناختي فرد،اثر بسيار مهمي بر روي سودمندي برنامه هاي درمان درد دارد و از طريق راهکارهاي روان شناختي متناسب با وضعيت روان شناختي بيمار،مي توان با افزايش خودکارآمدي، ميزان دردهاي مزمن را کاهش داد(پري60، نيکلاس61، ميدلتون62، 2010).
در بسياري از بيماران مبتلا به دردهاي مزمن پديده هاي روحاني، معنوي، مذهبي و غير مادي مي توانند سر منشا مقابله با درد باشند ( باسينگ63، بالزات64، هيوسر65، 2010).
مطالعات گسترده اي در اروپا امريکاي شمالي استراليا و مناطق ديگر نشان داده اند که از هر 4 بيمار مبتلا به درد مزمن يک نفر ارتباطش با دوستان و خانواده محدود شده و براي انجام فعاليت هاي شغلي و وظايف معمول خانه داري کم توان يا نا توان مي شود (انجمن جهاني مطالعه درد، 2003).
خودکارآمدي مقابله اي CSE))66روي تغييرات در اعتماد شخص به توانايي هايش براي مقابله ي مؤثر تأکيد مي کند؛ که بر طبق نظريه خودکارآمدي بندورا67، يک پيش شرط مهم براي تغيير رفتار مقابله اي است. طبق نظريه استرس و مقابله، استرس در يک شخص ناشي از تعامل با موقعيتي است که از ديد فرد بسيار با اهميت تلقي مي شود و به عنوان منابع غني فردي براي مقابله تعريف مي شود.
اين فرايند همان ” ارزيابي اوليه 68″ محسوب مي گردد. “مقابله69″ به عنوان تلاش هاي شناختي ـ رفتاري براي مديريت موقعيت هايي که پراسترس ارزيابي مي شود، تعريف شده است.
مقابله،هم پاسخ هاي مقابله اي هيجان مدار70 ( تمرکز بر پاسخ هاي هيجاني در حين رويدادهاي پراسترس ) و هم پاسخ هاي مقابله اي مسئله مدار71 ( پاسخ هايي با تکيه بر حل مسئله در حين رويدادهاي پراسترس ) را شامل مي شود.
انتخاب راهبردهاي مقابله اي از نوع ارزيابي، جهت مقابله تاثير مي پذيرد که طبق نظريه استرس و مقابله ” ارزيابي ثانويه 72″ به اين پرسش بر مي گردد ؛ ” چه کاري مي توانم انجام دهم؟ ” .
جنبه کليدي ارزيابي ثانويه قضاوتي است در مورد اينکه فرد چه ميزان مي تواند پيامد آن موقعيت را کنترل کند . خودکارآمدي به نوبه خود چگونگي قضاوت در مورد مقابله را تحت تأ ثير قرار مي دهد.
“مقابله ناسازگارانه73″( مقابله اي که براي کنترل درماندگي يا مديريت مشکل نارساست ) زماني اتفاق مي افتد که افراد به استرس زاهاي غير قابل کنترل بطور اوليه با راهبرد مقابله اي مسئله مدار پاسخ مي دهند و يا زماني که افراد به استرس زا هاي قابل کنترل در وهله اول با راهبرد مقابله اي هيجان مدار پاسخ مي دهند.
“مقابله ي سازگارانه74” به مقابله اي بر مي گردد که بين قابل کنترل بودن موقعيت پراسترس و انتخاب راهبرد مقابله اي تناسب وجود داشته باشد. (راهبرد مقابله اي هيجان مدار در مقابل مسئله مدار ) وقتي افراد بين موقعيت پراسترس و راهبرد مقابله تناسب ايجاد مي کنند علائم روان شناختي کمتري را نسبت به زماني که اين تناسب وجود نداشته باشد، تجربه مي کنند.
طبق نظريه درماندگي آموخته شده75وقتي درد مزمن مي شود، تداوم تلاش هاي مقابله ناموفق به افزايش احساس درماندگي و شايد ناتواني بيانجامد. در مطالعه اي بر روي 181 بيمار با درد مزمن ترس از درد، رفتار اجتنابي و درماندگي، ناتواني عملکردي را بعد از سه ماه پيش بيني کرد (فيليپ، 2010).
مداخلات شناختي ـ رفتاري چون آموزش مقابله ي مؤثر که بر اساس نظريه شنا خت اجتماعي (بندورا 1997) هستند همانند نظريه استرس و مقابله، استفاده بيشتراز مقابله سازگارانه را تشويق مي کند که با انجام آن موجب کاهش درماندگي هاي روان شناختي و گسترش بهزيستي مي شود(پيترز وهمکاران، 2006).
باورهاي شخص از کارآمد ي را، دانش فرد از مهارت هايي که تا کنون کسب کرده، تعيين مي کند. بنابراين با توجه به باورهاي فرد در مورد توانايي هايش براي انجام رفتار مقابله اي خاص، يا به عبارتي “خودکارآمدي مقابله اي76″، انتظار مي رود مداخلات صورت گرفته براي بهبود مقابله، بر پيامد مؤثر باشد (کانر77، 2007).
در مطالعه اي که در کشور سوئد انجام شد، درگروهي از بيماران که به دليل دردهاي مزمن ناشي از مشکلات ستون فقرات، تحت عمل جراحي قرار گرفتند اثر وضعيت روان شناختي افراد، قبل از عمل بر روي شدت درد پس از عمل و کيفيت زندگي و ناتوانايي پس از عمل بررسي شد.
در اين مطالعه مشخص شد که ميزان خودکارآمدي، به طور کاملا مشخص، برروي شدت درد، ترس از حرکت و ناتواني عملکردي بيمار، پس از عمل اثر دارد (ابوت78، تايني لنه79، هدلوند80، 2010).
اگرچه درد اسکلتي _ عضلاني، اغلب به عنوان فرآيندي چند بعدي توصيف مي گردد، اما در شرايط حاضر اين باور وجود دارد که متغيرهاي روان شناختي، در ايجاد اين دردها نقش تعيين کننده اي دارند. روندهاي شناختي نيز در ايجاد دردهاي مزمن عضلاني ـ اسکلتي داراي تأثيري دو سويه است و عواملي چون اسنادها، باورهاي مربوط به درد و راهبردهاي مقابله اي با چگونگي ايجاد درد مزمن رابطه دارند(گچل و ترک، ترجمه اصغري مقدم 1381(.
در مطالعه اي روي 354 بيمار در کلينيک روماتولوژي و درد مزمن در يک دوره پنج ساله فاکتورهاي مؤثر بر خودکارآمدي و شدت درد مشخص شد. خودکارآمدي از نظر مفهومي به مقابله مربوط است. همان گونه که خودکارآمدي ممکن است به طور بالقوه الگوهاي تفکري را که موجب ترغيب رفتارهاي مقابله مي شود را تحت تأثير قرار دهد (فيليپ، 2010).
در پژوهشي به اين نکته توجه شد که زنان و مردان تفاوت عمده اي د ر کاربرد راهبردهاي مقابله ندارند. به هر حال راهبرد مقابله هيجان مدار رابطه قوي تري در علائم WAD))81 در مردان نسبت به زنان دارد. در ضمن نشان داده شد که خلق مي تواند به طور بالقوه در تعامل با مقابله براي تغيير در بروز و شدت علائم آسيب، درمردان باشد(فيليپ، 2010).
خود گرداني 82 درد و اثر آن، به راه هاي اختصاصي بستگي دارد که فرد براي مواجهه و سازگاري با درد به کار مي گيرد تا درماندگي حاصل از آن را به حداقل برساند يا درد را کاهش دهد. به سخن ديگر خودگرداني درد و اثر آن به راهبردهاي مقابله اي که فرد به کار مي گيرد، وابسته است. به نظر مي رسد “مقابله کردن”، خود را در به کارگيري خودانگيخته اعمال ارادي و هدفمند ظاهر مي سازد. راهبردهاي مقابله اي آشکار مشتمل بر، استراحت، مصرف دارو و استفاده از آرام سازي و راهبردهاي مقابله اي پنهان؛ شامل عدم توجه به درد، اطمينان دادن به خود در مورد پايان درد، جستجوي اطلاعات در باره درد وحل مسئله هستند. راهبردهاي خاص همواره و در همه حال انطباقي و يا غيرانطباقي نيستند؛ تصور بر اين است که راهبردهاي مقابله، هم ادراک فرد را از شدت درد تغيير مي دهند و هم توانايي او را براي کنترل ويا تحمل کردن درد و استمرار فعاليت هاي روزمره تحت تأثير قرار مي دهند(گچل و ترک، ترجمه اصغري مقدم 1381(.
اگرچه ساختار مقابله با توجه به فرهنگ ها و اخلاقيات در گروه ها نسبتاً ثابت است، ارزيابي استرس زاها، منابع مقابله و قابليت پذيرش راهبردهاي مقابله و دفعات استفاده از آن ها ممکن است بر اساس فرهنگ متفاوت باشد (کانر83،کالوت،84 2004).
شخصيت و خلق و خو85 به عنوان سبک هاي تفکر، احسا س و رفتار بر اساس موقعيت هاست. اگرچه خلق و خو اغلب به ويژگي بازتابي با زمينه هاي ي زيستي بر مي گردد.
با توجه به نظريات مستند، پنج عاملي که بيشتر شايع است؛ پنج صفت روان نژندي86،برونگرايي87، سازگاري88، مسئوليت پذيري و با وجدان بودن 89و انعطا ف پذيري 90ريشه درساختارها و فرايندها ي زيستي دارند. اين ويژگي ها با توجه به نوع فرهنگ و گروه سني نسبتا ثابت هستند. اين پنج مؤلفه، شروع مناسبي براي طبقه بندي ميزان تفاوت خلق و خو و شخصيت است. ويژگي هاي شخصيتي متاثر از عوامل محيطي، با سبک خلق و خو و شخصيت هم پوشاني بالايي دارد. (کانر، 2007).
از آنجا که ارتباطات بين شخصيت و مقابله در کشورها تفاوت دارد، تفسير نتايج به علت فقدان نمونه هايي از فرهنگ هاي غير غربي دچار اشکال و محدوديت است (راش91، وي92، وان93، 2006).
شخصيت همچنين ممکن است بر ميزان، فرمان، و ثبات استفاده از راهبردهاي مقابله مؤثر باشد (ولرات94، 2001).
يکي از تأکيدهاي اصلي طب روان تني، تلاش براي يافتن عوامل شخصيتي اختصاصي بوده است که ممکن است افراد را براي ابتلا به درد مزمن مستعد سازد. در بعضي پژوهش ها سعي شده است تا شخصيت ميگرني95، آرتريت روماتوئيدي96 و به مفهوم کلي تر شخصيت مستعد درد97 مشخص شود. اما تا به حال از اين گونه تلاش ها حمايت علمي چنداني به عمل نيامده و اين ديدگاه مورد بحث و شک و ترديد و نيز بحث زيادي قرار گرفته است. با اين وجود ذکر اين نکته لازم است که افراد، بر اساس تجربيات قبلي خود، روش هاي اختصاصي را براي تفسير اطلاعات و مقابله با فشارهاي رواني ايجاد مي کنند. جاي شک نيست که اين الگوهاي اختصاصي بر ادراک آن ها از درد و پاسخ به درد تأثير مي گذارد (گچل و ترک، ترجمه اصغري مقدم 1381(.
در پژوهش گسترده اي که در ميان کارکنان شرکت بوئينگ انجام گرفته است، مقياس هيستري به عنوان پيش بيني کننده اساسي در به وجود آمدن کمر درد، در ميان کارکنان غير صدمه ديده معرفي شده است (گچل و ترک، ترجمه اصغري مقدم 1381(.
به طور کلي وجود اختلال شخصيت، قادر به پيش بيني مزمن شدن درد در مطالعه مذکور بوده است.
اين يافته مي تواند ثابت کند که وجود هر نوع تشخيصي در محور دوم، مي تواند انعکاسي از وجود نقص کلي در مهارت هاي مقابله اي باشد که با ناتواني مزمن در ارتباط است. در واقع در اين مطالعه ذکر شده است که يک ويژگي عمده افراد داراي اختلال شخصيت شيوه مقابله ي ناکافي آن هاست.
علاوه بر اين DSM- IV به طور صريح اختلال شخصيت را بر حسب خصلت ها يا شيوه هايي تعريف مي کند، که غير قابل انعطاف و ناسازگارانه است و به آسيب عملکرد فرد منجر مي شود و يا براي او پريشاني هاي ذهني بسياري بوجود مي آورد. از اين رو لازم است به منظور مستند کردن اين گونه نقايص مهارتي در افراد داراي اختلال شخصيت، ارزيابي هاي مستقلي از شيوه هاي مقابله اي افراد به عمل آيد ) گچل و ترک، ترجمه اصغري مقدم 1381(.
در يک مطالعه نشان داده شد که ويژگي هاي شخصيتي و مکانيسم هاي روان تني در بيماران مبتلا به ميگرن و سردرد مزمن، باعث مي شود اين افراد در معرض اضطراب و توانايي کمتر، براي مقابله با درد باشند (وال98،اگلف99، موريسي100، 2006).
در پژوهشي سازگاري با سطوح بالايي از کسب و دريافت حمايت اجتماعي همراه بود (باولينگ، بير، سوادر، 2005).
“شخصيت ” و” مقابله” به عنوان روش هاي خاص پاسخ به هر نوع تغيير در محيط تعريف شده است و بعضي از نظريه پردازان پاسخ هاي خودکار، نا هشيار و غير ارادي را به عنوان جنبه هايي از مقابله مورد بررسي قرار داده اند. در عوض سبک تبادلي استرس و مقابله بر نقش صفات ثابت تاکيد نمي کند و مقا بله را به عنوان پاسخي هشيارانه، ارادي و هدفمند که با عوامل ايجاد کننده ي استرسي خاص متناسب است ، تعريف مي کند (کانر، 2007).
اختلالات شخصيت به طور معمول در دوران نوجواني شروع مي شوند و در سراسر دوران بزرگسالي تداوم مي



قیمت: تومان


پاسخ دهید